Tüberküloz Deri Testi Soru Formu
Tüberküloz deri testi öncesi sağlık taraması ve geçmiş bilgilerini toplamak için hazırlanmış Türkçe form.
Başvuru Bilgileri
Ad Soyad
*
Ad
Soyad
Doğum Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Yaş Aralığı
*
Please Select
0-17
18-24
25-34
35-44
45-54
55-64
65+
Cinsiyet
*
Kadın
Erkek
Belirtmek istemiyorum
Diğer
İletişim Telefonu
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresi
ornek@ornek.com
Tüberküloz ve Temas Geçmişi
Daha önce tüberküloz deri testi yaptırdınız mı?
*
Evet
Hayır
Bilmiyorum
Önceki tüberküloz deri testi sonuçları nasıldı?
Pozitif
Negatif
Belirsiz/Bilinmiyor
Uygulanmadı
Son dönemde tüberküloz tanısı almış biriyle yakın temasınız oldu mu?
*
Evet
Hayır
Bilmiyorum
Riskli ortam maruziyetiniz oldu mu?
Sağlık kuruluşu
Okul/Kreş
Bakım evi
Toplu yaşam alanı
Cezaevi
Sığınma evi
Diğer
Daha önce tüberküloz tedavisi aldınız mı?
*
Evet
Hayır
Bilmiyorum
Aile veya ev içi tüberküloz temas öyküsü var mı?
Evet
Hayır
Bilmiyorum
Belirti ve Sağlık Durumu
Şu belirtilerden hangileri sizde var?
Öksürük
Ateş
Gece terlemesi
İstemsiz kilo kaybı
Halsizlik
Nefes darlığı
Hiçbiri
Öksürüğünüz iki haftadan uzun süredir devam ediyor mu?
Evet
Hayır
Emin değilim
Bağışıklık sisteminizi etkileyen bir durumunuz var mı?
Evet
Hayır
Bilmiyorum
Bağışıklık sistemini etkileyen durum varsa kısaca belirtiniz
Hamile misiniz?
Evet
Hayır
Uygulanmaz
Doktorunuz bu işlem için sakınca belirtti mi?
Evet
Hayır
Bilmiyorum
Aşı, İlaç ve Önceki Uygulama Bilgileri
Daha önce pozitif deri testi sonucu oldu mu?
*
Evet
Hayır
Hatırlamıyorum
Son deri testi tarihi
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Son test sonucunu hatırlıyor musunuz?
Evet
Hayır
Kısmen
Düzenli kullanılan ilaçlar veya tedaviler
Kortikosteroidler
Bağışıklık baskılayıcı ilaçlar
Kemoterapi
Biyolojik tedaviler
Son 3 ay içinde kısa süreli steroid kullanımı
Diğer
Son dönemde alınan ilaçlar
Antibiyotikler
Ağrı kesiciler
Ateş düşürücüler
Alerji ilaçları
Vitamin/bitkisel ürünler
Diğer
Hekime iletilmesi gereken özel notlar
Onay ve Bildirim Tercihleri
Doğrulama Onayı
*
Formdaki bilgilerin doğru olduğunu onaylıyorum
Gerekli durumlarda sağlık ekibinin benimle iletişim kurmasına izin veriyorum
Randevu ve geri dönüş bilgilendirmelerini almak istiyorum
Tercih Edilen İletişim Yöntemi
*
Telefon
SMS
E-posta
Fark etmez
Bildirim İçin Uygun Saat Aralığı
Ek Notlar
Gönder
Should be Empty: