• Tüberküloz Deri Testi Soru Formu

    Tüberküloz deri testi öncesi sağlık taraması ve geçmiş bilgilerini toplamak için hazırlanmış Türkçe form.

  • Başvuru Bilgileri

  • Doğum Tarihi*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Cinsiyet*
  • Format: (000) 000-0000.

  • Tüberküloz ve Temas Geçmişi

  • Daha önce tüberküloz deri testi yaptırdınız mı?*
  • Önceki tüberküloz deri testi sonuçları nasıldı?
  • Son dönemde tüberküloz tanısı almış biriyle yakın temasınız oldu mu?*
  • Riskli ortam maruziyetiniz oldu mu?
  • Daha önce tüberküloz tedavisi aldınız mı?*
  • Aile veya ev içi tüberküloz temas öyküsü var mı?

  • Belirti ve Sağlık Durumu

  • Şu belirtilerden hangileri sizde var?
  • Öksürüğünüz iki haftadan uzun süredir devam ediyor mu?
  • Bağışıklık sisteminizi etkileyen bir durumunuz var mı?
  • Hamile misiniz?
  • Doktorunuz bu işlem için sakınca belirtti mi?

  • Aşı, İlaç ve Önceki Uygulama Bilgileri

  • Daha önce pozitif deri testi sonucu oldu mu?*
  • Son deri testi tarihi
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Son test sonucunu hatırlıyor musunuz?
  • Düzenli kullanılan ilaçlar veya tedaviler
  • Son dönemde alınan ilaçlar

  • Onay ve Bildirim Tercihleri

  • Doğrulama Onayı*
  • Tercih Edilen İletişim Yöntemi*
  • Should be Empty:
Bir tema seçin: