Acil Bakım Planı Formu
Acil durumda bakım organizasyonu, iletişim tercihleri ve önemli günlük ihtiyaçları toplamak için doldurun. Tüm bilgiler Türkçe girilmelidir.
Bakım Sahibi Bilgileri
Ad Soyad
*
Ad
Soyad
Tercih Edilen Ad
Yaş Aralığı
*
Please Select
0-12
13-17
18-29
30-44
45-59
60-74
75+
Belirtmek istemiyorum
Bulunduğu Şehir/İlçe
*
Ana Dil / İletişim Dili
*
Please Select
Türkçe
İngilizce
Arapça
Kürtçe
Farsça
Rusça
Fransızca
Almanca
Diğer
İletişimde Tercih Edilen Hitap Biçimi
Acil Durum İletişim Kişileri
Acil İletişim Kişisi
*
Sağlık ve Bakım Gereksinimleri
Genel Sağlık Durumu
Düzenli Bakım İhtiyaçları
İlaç takibi
Pansuman / yara bakımı
Fizik tedavi egzersizleri
Yaşam bulgularının takibi
Özel hijyen desteği
Diğer
Hareket Desteği Gerekiyor mu?
Evet
Hayır
Beslenme Tercihleri veya Kısıtları
Alerjiler
İletişimde Özel Dikkat Gereksinimleri
Yavaş ve net konuşma
Yüksek sesle konuşmaktan kaçınma
Görsel destek kullanma
Tek seferde bir konu anlatma
Yakın mesafe iletişim
Diğer
Sakinleştirici Yaklaşım Notları
Günlük Rutin ve Konfor Tercihleri
Uyku düzeni
Yemek saatleri
İlaç hatırlatması gerekli mi?
Evet
Hayır
Sevdiği aktiviteler
Sevmediği durumlar
Sakinleştiren nesneler veya alışkanlıklar
Evcil hayvan veya eşlik eden eşya bilgisi
Yetkilendirilmiş Kişiler ve Talimatlar
Yetkilendirilmiş Kişiler
*
İletişim kurulacak yetkili kişi adı
*
Rol veya ilişki
*
Please Select
Aile üyesi
Vasi
Yakın arkadaş
Komşu
Bakım destek personeli
Diğer
Hangi konularda bilgilendirilsin
*
Sağlık durumu değişiklikleri
İlaç değişiklikleri
Randevu ve plan değişiklikleri
Acil durumlar
Bakım gereksinimleri
Diğer
Bakım talimatlarını uygulama yetkisi
*
Evet
Hayır
Özel Durumlar ve Ek Notlar
Güvenlik Kaygıları
*
Dil Desteği Gereksinimi
*
Türkçe
İngilizce
Arapça
Kürtçe
Rusça
İşaret Dili
Diğer
Kültürel veya Dini Hassasiyetler
Erişim Talimatları
*
Evde Bulunması Gereken Belgeler veya Eşyalar
*
Ek Açıklamalar
Formu gönder
Should be Empty: