Palyatif Bakım Formu
Palyatif bakım ihtiyacını, mevcut durumu ve bakım düzenini paylaşmak için doldurun.
Hasta Bilgileri
Hasta Adı Soyadı
*
Ad
Soyad
Doğum Tarihi
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Yaş
Cinsiyet
Kadın
Erkek
Diğer
Belirtmek istemiyorum
Telefon Numarası
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresi
ornek@ornek.com
Bakım İhtiyacı ve Sağlık Durumu
Palyatif bakım gereksiniminin kısa açıklaması
*
Mevcut sağlık durumu
*
Please Select
Stabil
Kısmen stabil
İzlem gerektiriyor
Kötüleşiyor
Belirsiz
Diğer
Tanı veya ana sorun
Ağrı düzeyi
*
Hafif
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Çok şiddetli
10
1 is Hafif, 10 is Çok şiddetli
Hareket kısıtlılığı
*
Please Select
Yok
Hafif
Orta
Belirgin
Tam bağımlı
Diğer
Günlük yaşamda destek ihtiyacı
Beslenme
Tuvalet
Kişisel hijyen
Giyinme
Yürüme/transfer
İlaç takibi
Diğer
Kullanılan yardımcı araçlar
Bakım Düzeni ve Destek
Bakım düzeni tercihi
*
Evde bakım
Kurum bakımı
Aile yanında bakım
Dönüşümlü bakım
Diğer
Bakım veren kişi veya kişiler
*
Bakım sıklığı
*
Günlük
Haftada birkaç gün
Haftalık
İhtiyaca göre
Sürekli
Gece desteği gereksinimi
*
Evet
Hayır
Kısmen
Beslenme desteği gereksinimleri
Ağızdan beslenme takibi
Sıvı desteği hatırlatma
Özel diyet takibi
Mama / enteral beslenme desteği
Yutma güçlüğü takibi
Diğer
İlaç takibi desteği
İlaç saatlerinin hatırlatılması
İlaçların hazırlanması
Doz takibi
Reçete / temin takibi
Yan etki gözlemi
Diğer
Kişisel bakım desteği
Banyo
Giyinme
Tuvalet desteği
Ağız bakımı
Pozisyon verme
Yatak içi bakım
Diğer
Bakım düzeni ve destekle ilgili ek notlar
İletişim ve Onay
Bilgilerimin bakım ekibiyle paylaşılmasına onay veriyorum
*
Onaylıyorum
Bakım ekibinin iletişim kurabileceği en uygun başlangıç saati
Saat Dakika
AM
PM
AM/PM Option
Tercih edilen iletişim kanalı
*
Please Select
Telefon
SMS
E-posta
WhatsApp
Diğer
Ek notlar
Gönder
Should be Empty: