• EMT Klinik Değerlendirme Formu

    Türkiye için yerelleştirilmiş klinik değerlendirme formu. Başvuru, belirtiler, geçmiş, gözlem ve değerlendirme notlarını Türkçe olarak doldurun.

  • Başvuru ve Kimliklendirme

  • Cinsiyet
  • Format: (000) 000-0000.
  • Başvuru Tarihi
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year

  • Acil Durum ve Temel Güvenlik Bilgileri

  • Format: (000) 000-0000.
  • Bilinen alerjiler
  • Son 24 saatte bayılma / bilinç kaybı oldu mu?*
  • Düşme veya yaralanma öyküsü var mı?*

  • Şikayetler ve Belirtiler

  • Şikayetin başlangıç zamanı*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  •
  • Eşlik eden belirtiler

  • Tıbbi Geçmiş

  • Kronik hastalıklar
  • Önceki benzer ataklar
  • Hastaneye yatış öyküsü
  • Sürekli takip gerektiren durumlar

  • Gözlem ve Muayene Notları

  • Değerlendirme Sonucu ve Plan

  • Aciliyet düzeyi*
  • Yeniden değerlendirme zamanı
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Ek tetkik gereksinimi
  • Kuruma sevk gereksinimi

  • Onay ve Ek Notlar

  • Should be Empty:
Bir tema seçin: