• MRI İstek Formu

    MRI randevusu ve çekim talebi için gerekli bilgileri Türkçe olarak doldurun.

  • Başvuran Bilgileri

  • Format: (000) 000-0000.
  • Cinsiyet
  • İletişim Tercihleri

  • Tetkik İsteği ve Klinik Bilgiler

  • Aynı bölge için daha önce görüntüleme yapıldı mı?*

  • Güvenlik ve Uygunluk Kontrolü

  • Vücudunuzda metal parça var mı?*
  • Kalp pili, implant, metalik protez veya benzeri bir tıbbi cihazınız var mı?*
  • Hamile misiniz veya hamile olma ihtimaliniz var mı?*
  • Ciddi alerji veya önceki tetkiklere bağlı reaksiyon öykünüz var mı?*
  • Kapalı alanda kalmakta zorlanır mısınız?*

  • Randevu ve Hazırlık Tercihleri

  • Tercih Edilen Tarih Aralığı Başlangıcı*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Tercih Edilen Tarih Aralığı Bitişi*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Günün Tercih Edilen Zamanı*
  • İletişime Uygun Saat Aralığı

  • Onay ve Bilgilendirme

  • Should be Empty:
Bir tema seçin: