Ağız Kanal Tedavisi Onam Formu
Bu form, Ağız Kanal Tedavisi işlemi öncesinde bilgilendirme ve onam amacıyla doldurulmaktadır. Lütfen tüm alanları eksiksiz doldurunuz.
Adı Soyadı
*
Ad
Soyad
Doğum Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Telefon Numarası
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresi
ornek@ornek.com
Muayene / Randevu Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
İşlem Yapılacak Diş veya Bölge
*
Şikâyet / Başvuru Nedeni
*
Mevcut Sağlık Durumu ve Kullanılan İlaçlar
*
Alerjileriniz Var mı? (Varsa belirtiniz)
Daha Önce Kanal Tedavisi Yapıldı mı? (İlgili Diş Geçmişi)
İşlem ve Olası Riskler Hakkında Bilgilendirildim.
*
Evet, bilgilendirildim.
Alternatif Tedavi Yöntemleri Hakkında Bilgilendirildim ve Anladım.
*
Evet, anladım.
Sorularımı Sorma Fırsatı Buldum ve Tüm Sorularıma Yanıt Aldım.
*
Evet, onaylıyorum.
Onam Beyanı: Yukarıdaki bilgileri okudum, anladım ve Ağız Kanal Tedavisi işlemini kabul ediyorum.
*
Onaylıyorum.
İmza
*
Formu Gönder
Formu Gönder
Should be Empty: