Hasta Demografik ve Öykü Bilgileri Formu
Türkiye’de hasta kayıt ve ön değerlendirme için demografik, iletişim ve tıbbi öykü bilgilerinizi paylaşın. Tüm alanları Türkçe doldurun.
Hasta Kimlik ve İletişim Bilgileri
Ad Soyad
*
Ad
Soyad
Doğum Tarihi
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Cinsiyet
Kadın
Erkek
Belirtmek istemiyorum
Diğer
Yaşadığı İl/İlçe
Açık Adres
Adres Satırı 1
Adres Satırı 2
İlçe
İl / Eyalet
Posta Kodu
Please Select
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Ülke
Cep Telefonu
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresi
ornek@ornek.com
Tercih Edilen İletişim Yöntemi
Please Select
Cep Telefonu
E-posta
SMS
Diğer
Demografik ve Sosyal Bilgiler
Medeni Durum
Please Select
Bekâr
Evli
Boşanmış
Dul
Ayrı Yaşıyor
Diğer
Eğitim Düzeyi
Please Select
Okuryazar Değil
İlkokul
Ortaokul
Lise
Önlisans
Lisans
Yüksek Lisans
Doktora
Diğer
Meslek
Çalışma Durumu
Please Select
Tam Zamanlı Çalışıyor
Yarı Zamanlı Çalışıyor
İşsiz
Emekli
Öğrenci
Ev Hanımı/Evde Bakım
Kendi Hesabına Çalışıyor
Diğer
Tercih Edilen İletişim Dili
Please Select
Türkçe
Arapça
İngilizce
Kürtçe
Farsça
Rusça
Diğer
İletişimde Yardımcı Tercihler
Yazılı Bilgilendirme Tercih Eder
Sözlü Açıklama Tercih Eder
İşaret Dili Desteği Gerekebilir
Yakın/Refakatçi ile İletişim Tercih Eder
Büyük Yazılı Materyal Tercih Eder
Diğer
Tıbbi Geçmiş
Mevcut kronik hastalıklar
Diyabet
Hipertansiyon
Kalp hastalığı
KOAH/Astım
Tiroid hastalığı
Böbrek hastalığı
Karaciğer hastalığı
Kan hastalığı
Diğer
Daha önce geçirilen önemli hastalıklar
Geçmiş ameliyatlar
Hastaneye yatış öyküsü
Düzenli kullanılan ilaçlar
Bilinen ciddi alerji var mı?
*
Var
Yok
Bilinmiyor
Bilinen alerjiler ve aşı durumu / ailede görülen önemli hastalıklar
Güncel Şikâyet ve Bakım Gereksinimleri
Başvuru Nedeni
*
Please Select
Kontrol
Ağrı
İlaç/tedavi yenileme
Rutin kontrol
Tetkik sonuç değerlendirme
Rapor/başvuru belgesi
Acil değerlendirme
Diğer
Mevcut Şikâyetin Kısa Açıklaması
*
Belirtiler Ne Zamandır Devam Ediyor?
*
Daha Önce Alınan Tedavi
Şu Anda Takip Eden Doktor / Uzmanlık Dalı
Hareket Kısıtlılığı veya Özel Bakım İhtiyacı
Yok
Yürüme desteği gerekiyor
Tekerlekli sandalye kullanıyor
Yatak istirahati gerekiyor
Günlük yaşamda yardım gerekiyor
Evde bakım ihtiyacı var
Beslenme desteği gerekiyor
Diğer
Acil Durum ve Onay Bilgileri
Acil durumda aranacak kişinin adı
*
Ad
Soyad
Hastayla yakınlık derecesi
*
Please Select
Eş
Anne
Baba
Çocuk
Kardeş
Diğer
Telefon numarası
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
Ek notlar
Form gönderimi için onay
*
Onaylıyorum
Dijital imza
Gönder
Gönder
Should be Empty: