Hastane Hasta Nakil Formu
Bu form, bir hastanın bir sağlık kuruluşundan başka bir sağlık kuruluşuna veya birime güvenli ve düzenli şekilde transferini kaydetmek amacıyla doldurulacaktır.
Hasta Adı Soyadı
*
Ad
Soyad
Doğum Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Cinsiyet
*
Kadın
Erkek
Belirtilmedi
Mevcut Durum Özeti
*
Nakil Nedeni
*
Gönderen Kurum/Birim Adı
*
Alıcı Kurum/Birim Adı
*
Refakatçi Gereksinimi
*
Evet
Hayır
Ulaşım Yöntemi
*
Please Select
Ambulans
Sedye
Tekerlekli Sandalye
Yürüyerek
Diğer
Özel Bakım Gereksinimi
Oksijen
Monitörizasyon
Serum
Yok
Diğer
Nakil Aciliyet Durumu
*
Acil
Planlı
Nakil Tarihi ve Saati
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Saat Dakika
AM
PM
AM/PM Option
İletişim Bilgileri (Telefon/E-posta)
*
Ek Notlar
Onaylayan Yetkili Adı Soyadı
*
Ad
Soyad
Onay Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Formu Gönder
Should be Empty: