Kaza Tanık Beyan Formu
Bir kazaya tanık olduysanız olayın zamanını, yerini, koşullarını ve gözlemlerinizi ayrıntılı olarak paylaşın.
Olay Bilgileri
Kaza tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Kaza saati
*
Saat Dakika
AM
PM
AM/PM Option
Olay yeri
*
Açık adres
*
Şehir
*
Olayın türü
*
Please Select
Trafik kazası
İş kazası
Ev kazası
Spor kazası
Başka
Hava durumu
*
Güneşli
Bulutlu
Yağmurlu
Karlı
Sisli
Rüzgarlı
Başka
Yol veya çevre koşulları
Kuru zemin
Islak zemin
Kaygan yüzey
Düşük görüş
Yoğun trafik
Yol çalışması
Engel/enkaz
Diğer
Olayın kısa özeti
*
Tanık Bilgileri
Tanığın Adı ve Soyadı
*
Ad
Soyad
Telefon Numarası
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresi
ornek@ornek.com
Olayla İlişkisi
*
Please Select
Yaya
Sürücü
Yolcu
Çalışan
Diğer
Olay Anında Bulunduğu Yer
Olayı Hangi Açıdan Gördüğü
Başka Tanık Var mı?
*
Evet
Hayır
Diğer Tanık Sayısı
Gözlem ve Ayrıntılar
Kazaya karışan kişi veya araç sayısı
*
Görülen hasar
Yaralanma görüldü mü?
*
Evet
Hayır
Varsa yaralanma açıklaması
Olay öncesinde dikkat çeken davranışlar
Olay sırasında müdahale veya çağrı yapıldı mı?
*
Evet
Hayır
Varsa müdahale veya çağrı açıklaması
Tanığın ek notları
Fotoğraf veya belge ekleyin
Bir Dosya Yükle
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Gönder
Should be Empty: