İnfluenza Aşı Red/Erteleme Beyan Formu
Bu form, grip (influenza) aşısı yaptırmak istemediğinizi veya ertelediğinizi beyan etmeniz ve bilgilendirildiğinizi onaylamanız amacıyla hazırlanmıştır.
Adınız ve Soyadınız
*
Ad
Soyad
Göreviniz veya Kurumla Olan İlişkiniz
*
Bağlı Olduğunuz Birim veya Kurum
*
Telefon Numaranız
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresiniz
ornek@ornek.com
Beyan Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tarih
Aşıyı Reddetme veya Erteleme Seçiminiz
*
Aşıyı Reddediyorum
Aşıyı Erteliyorum
Red veya Erteleme Nedeni
*
Please Select
Kişisel tercihim
Sağlık ile ilgili endişelerim var
Daha fazla bilgi almak istiyorum
Geçici sağlık durumu
Diğer
Açıklama veya Eklemek İstediğiniz Diğer Bilgiler
Aşı hakkında bilgilendirildiğimi onaylıyorum.
*
Bilgilendirme aldım ve anladım.
Formdaki bilgilerin doğruluğunu onaylıyorum.
*
Yukarıdaki bilgilerin tarafımdan doğru olarak beyan edildiğini kabul ediyorum.
Formu Gönder
Should be Empty: