• Hipertansiyon Ön Değerlendirme Anketi

    Hipertansiyon belirtileri, tansiyon ölçümleri ve tıbbi geçmiş hakkında ön bilgi paylaşın. Bu form, uygun yönlendirme ve değerlendirme için hazırlanmıştır.

  • Katılımcı Bilgileri

  • Cinsiyet*
  • Format: (000) 000-0000.

  • Tansiyon ve Ölçüm Bilgileri

  • Ölçüm tarihi*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Ölçümün yapıldığı ortam*

  • Belirtiler ve Şikayetler

  • Yaşadığınız yakınmalar
  • Şikayetlerin başladığı tarih
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Şikayetlerin bittiği tarih
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Şikayetleriniz şu anda devam ediyor mu?

  • Tıbbi Geçmiş

  • Daha önce tansiyon tanısı aldınız mı?*
  • Tanı yılı / tarihi
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year

  • Aile Öyküsü ve Yaşam Tarzı

  • Ailede tansiyon öyküsü*
  • Tuz tüketimi*
  • Fiziksel aktivite düzeyi*
  • Sigara kullanımı*
  • Alkol kullanımı*
  • Uyku düzeni*

  • Kapanış ve Yönlendirme

  • Tercih Edilen Görüşme Türü*
  • Teşekkür ve Sonraki Adım
  • Should be Empty:
Bir tema seçin: