HIV Onam Formu
HIV testi ve onam süreci için bilgilerinizi Türkçe olarak paylaşın; form gizlilik, bilgilendirme ve iletişim tercihlerini toplamak için hazırlanmıştır.
Katılımcı Bilgileri
Ad
*
Soyad
*
Doğum Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Cinsiyet Kimliği
Kadın
Erkek
Non-binary
Belirtmek istemiyorum
Diğer
Telefon Numarası
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresi
*
ornek@ornek.com
Şehir
*
İlçe
*
Sağlık ve Risk Değerlendirmesi
Test olma nedeniniz nedir?
*
Rutin kontrol
Yakın zamanda olası maruziyet
Doktor önerisi
Belirti değerlendirmesi
Diğer
Son zamanlarda risk oluşturabilecek bir temas yaşadınız mı?
*
Evet
Hayır
Emin değilim
Daha önce HIV testi yaptırdınız mı?
*
Evet
Hayır
Hatırlamıyorum
Son HIV testinizin tarihi
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Düzenli kullandığınız ilaçlar
Bilinen alerjiler
Hamilelik durumu
Hamile değilim
Hamileyim
Emziriyorum
Uygulanamaz
Belirtmek istemiyorum
Son dönemde bağışıklık durumunuzu etkileyen bir sağlık durumunuz oldu mu?
Evet
Hayır
Emin değilim
Bilgilendirme ve Onam
Testin amacı ve sınırlamaları hakkında bilgilendirildiğimi onaylıyorum
*
Onaylıyorum
Sonuçların nasıl paylaşılacağını anladığımı onaylıyorum
*
Anladım
Gizlilik ve veri işleme sürecinin özetini okuduğumu onaylıyorum
*
Okudum
Sorular sorma fırsatı bulduğumu onaylıyorum
*
Onaylıyorum
Testi kendi isteğimle kabul ettiğimi beyan ediyorum
*
Kabul ediyorum
Gerektiğinde danışmanlık veya yönlendirme bilgisi almak istiyorum
Evet
İletişim ve Sonraki Adımlar
Sonuçların iletilmesini istediğiniz yöntem
*
Telefon
E-posta
Yüz yüze görüşme
Güvenli mesaj
Diğer
Tercih edilen iletişim zamanı
Saat Dakika
AM
PM
AM/PM Option
Acil durumda ulaşılacak kişi adı
*
Acil durumda ulaşılacak kişi telefonu
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
Ek notlar
Randevu / geri arama talebi ve son onay
*
Randevu talep ediyorum
Geri arama talep ediyorum
Bilgileri kontrol ettim ve gönderim öncesi son onayı veriyorum
Gönder
Should be Empty: