Hasta Eşyaları Kategori Formu
Hastaneye girişte teslim edilen kişisel eşyaların eksiksiz kaydı ve çıkışta iade takibi için bu formu doldurunuz.
Hasta Adı Soyadı
*
Ad
Soyad
Bölüm / Oda Bilgisi
*
Giriş Tarihi ve Saati
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tarih
Saat Dakika
AM
PM
AM/PM Option
Eşyayı Teslim Eden Kişinin Adı Soyadı
*
Ad
Soyad
Teslim Eden Kişinin Hasta ile İlişkisi
*
Please Select
Kendisi
Anne
Baba
Eş
Çocuk
Diğer
Eşya Türü
*
Please Select
Cep Telefonu
Cüzdan
Takı
Kıyafet
Anahtar
Elektronik Eşya
Diğer
Eşya Açıklaması
Adet
*
Marka / Model
Renk
Durum
Please Select
Yeni
İyi
Orta
Kötü
Ayırt Edici Özellikler (varsa)
Teslim Alan Personel Adı Soyadı
*
Ad
Soyad
Teslim Alındı Onayı
*
Eşyalar eksiksiz teslim alındı
Eksik/hasarlı eşya var
Çıkışta İade Durumu
Tüm eşyalar iade edildi
Eksik/hasarlı eşya var
Eksik/Hasarlı Eşya Notu
Ek Açıklamalar
Kaydet
Should be Empty: