• Solunum Değerlendirme Formu

    Bu form, solunumla ilgili şikayetleri ve ilgili genel sağlık bilgilerini değerlendirmek için hazırlanmıştır. Lütfen bilgileri eksiksiz ve doğru şekilde doldurun.

  • Başvuran Bilgileri

  • Cinsiyet*
  • Format: (000) 000-0000.
  • Başvuru Tarihi*
     - -

  • Solunum Şikayetleri

  • Belirtilerin başlama tarihi
     - -
  • Eşlik eden belirtiler
  • Gün içindeki değişim

  • Belirti Ayrıntıları

  •
  • Şikayeti artıran tetikleyiciler
  • Şikayeti azaltan durumlar
  • Gece uykudan uyandırma*
  • Eforla artış*
  • Ateş veya enfeksiyon bulguları

  • Geçmiş Solunum Durumu

  • Daha önce yaşanan solunum sorunları
  • Solunum nedeniyle hastaneye yatış öyküsü
  • Daha önce oksijen desteği kullanımı
  • Ailede benzer solunum öyküsü

  • Mevcut İlaçlar ve Bakım

  • İnhaler veya nefes açıcı kullanımı

  • Alerjiler ve Duyarlılıklar

  • Bilinen alerji veya duyarlılıklar
  • Ciddi reaksiyon öyküsü*

  • Yaşam Tarzı ve Çevresel Etkenler

  • Sigara kullanıyor musunuz?*
  • Pasif dumana maruz kalıyor musunuz?*
  • Mesleki toz, duman veya kimyasal madde maruziyetiniz var mı?*
  • Ev ortamında hava kalitesi veya nem sorunu var mı?*
  • Düzenli egzersiz yapıyor musunuz?*

  • Ek Notlar ve Öncelik

  • Başvurunun Aciliyet Düzeyi*
  • Should be Empty:
Bir tema seçin:
  • Varsayılan
  • Mavi
  • Kırmızı
  • Solak
  • Yeşil
  • Siyah
  • Pembe
  • Koyu Mavi
  • Mor