Saha Güvenliği Oryantasyon Formu
Saha girişinden önce güvenlik kurallarını, koruyucu ekipman gereksinimlerini ve acil durum bilgilerini toplamak için bu formu doldurun.
Temel Bilgiler
Ad ve Soyad
*
Ad
Soyad
Çalışma Alanı / Bölüm
*
Görev Unvanı
*
Bağlı Olduğu Şirket / Taşeron Firma
*
İletişim Telefonu
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta
*
ornek@ornek.com
Saha ve Çalışma Bilgileri
Ziyaret Amacı
*
Please Select
Denetim
Bakım
Kurulum
Eğitim
Toplantı
Teslimat
Diğer
Saha / Proje Adı
*
Ziyaret Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Sahada Kalış Süresi
Giriş Saati
*
Saat Dakika
AM
PM
AM/PM Option
Çıkış Saati
*
Saat Dakika
AM
PM
AM/PM Option
Refakatçi / Sorumlu Kişi
*
Ad
Soyad
Güvenlik Oryantasyonu Kontrolü
Saha güvenliği kuralları okundu ve anlaşıldı
*
Onaylıyorum
Kişisel koruyucu donanım kullanım kuralları anlaşıldı
*
Onaylıyorum
Acil çıkış yolları ve toplanma noktaları hakkında bilgilendirildim
*
Onaylıyorum
Tehlike bildirim prosedürünü anladım
*
Onaylıyorum
Yasaklı alanlara girmeyeceğim
*
Onaylıyorum
Talimatlara uyacağımı kabul ediyorum
*
Onaylıyorum
Açıklama notu
Ekipman ve Koruyucu Donanım
Kullandığınız koruyucu ekipmanlar
*
Kask
Yelek
Gözlük
Eldiven
Kulak koruyucu
Emniyet ayakkabısı
Diğer
Eksik veya belirtilmeyen ekipman açıklaması
Ekipmanların uygun durumda olduğunu onaylıyorum
*
Onaylıyorum
Saha tarafından sağlanacak ekipman ihtiyaçları
Kask
Yelek
Gözlük
Eldiven
Kulak koruyucu
Emniyet ayakkabısı
Diğer
Sağlık ve Acil Durum Bilgileri
Acil Durumda Aranacak Kişi Adı
*
Acil Durumda Aranacak Kişi Telefonu
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
Bilinen Alerjiler veya Önemli Sağlık Durumları
İlk Yardım / Sağlık Desteği İhtiyacı Var mı?
*
Evet
Hayır
Acil Durumda İzlenecek Özel Talimatlar
Onay ve İmza
Beyanlarımı onaylıyorum
*
Verdiğim bilgilerin doğru ve eksiksiz olduğunu onaylıyorum
Saha güvenliği kurallarına uyacağımı onaylıyorum
*
Saha güvenliği kurallarına uyacağımı ve talimatlara eksiksiz uyacağımı kabul ediyorum
Dijital İmza
*
Tarih
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Gönder
Gönder
Should be Empty: