Beslenme Tarama Formu
Beslenme alışkanlıklarınızı, olası riskleri ve destek ihtiyacınızı değerlendirmek için Türkçe tarama formu. Lütfen bilgileri eksiksiz doldurun.
Katılımcı Bilgileri
Ad Soyad
*
Ad
Soyad
Yaş Grubu
*
Please Select
18-24
25-34
35-44
45-54
55-64
65+
Cinsiyet
*
Kadın
Erkek
Belirtmek istemiyorum
Diğer
Telefon Numarası
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresi
ornek@ornek.com
Vücut Ölçüleri ve Son Durum
Boy
*
Boy birimi
*
Please Select
cm
m
Kilo
*
Kilo birimi
*
Please Select
kg
lb
Son dönemde istemsiz kilo değişimi oldu mu?
*
Evet
Hayır
Değişimin yaklaşık miktarı
Değişimin süresi
İştah değişikliği
Azaldı
Arttı
Değişmedi
Dalgalı
Diğer
Beslenme Alışkanlıkları
Günlük öğün sayısı
*
Ana öğün atlama sıklığı
Hiç
Ara sıra
Haftada birkaç kez
Günlük
Diğer
Günlük yaklaşık su tüketimi (L)
Fiziksel aktivite düzeyi
Hareketsiz
Az aktif
Orta düzey aktif
Çok aktif
Diğer
Beslenme düzeni hakkında kısa not
Beslenme Kısıtları ve Sağlık Durumu
Beslenme tercihleri veya kısıtları
Vejetaryen
Vegan
Glutensiz
Laktozsuz
Helal
Düşük tuz
Diyabet dostu
Diğer
Alerjiler
Süt ürünleri
Yumurta
Yer fıstığı
Kuruyemiş
Balık
Kabuklu deniz ürünleri
Soya
Susam
Diğer
Kronik hastalıklar
Yok
Diyabet
Hipertansiyon
Kalp hastalığı
Böbrek hastalığı
Sindirim sistemi hastalığı
Tiroid hastalığı
Diğer
Sindirim yakınmaları var mı?
Evet
Hayır
Kullanılan ilaçlar
Beslenme desteği ihtiyacı var mı?
Evet
Hayır
Gönder
Should be Empty: