Tıbbi Ön Onay Formu
Sağlık hizmeti veya ilaç için önceden değerlendirme ve uygunluk talebinizi iletin. Lütfen bilgileri Türkçe ve eksiksiz doldurun.
Başvuru Bilgileri
Başvuru Türü
*
Bireysel
Kurum/Klinik
Diğer
Başvuru Yapan Kişi Adı Soyadı
*
Ad
Soyad
Kurum veya Klinik Adı
İletişim Telefon Numarası
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresi
*
ornek@ornek.com
İletişim Tercihi
*
Please Select
Telefon
E-posta
SMS
Başvuru Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tarih
Hasta ve Tedavi Bilgileri
Hasta Adı Soyadı
*
Ad
Soyad
Doğum Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tarih
Cinsiyet
*
Kadın
Erkek
Belirtmek istemiyorum
Diğer
Yaş Aralığı
Please Select
0-12
13-17
18-25
26-40
41-60
61+
Belirtmek istemiyorum
Hastanın Bulunduğu İl/İlçe
*
Please Select
Adana
Ankara
Antalya
Bursa
Diyarbakır
Eskişehir
Gaziantep
İstanbul
İzmir
Kocaeli
Konya
Mersin
Samsun
Şanlıurfa
Trabzon
Diğer
Talep Edilen Tedavi veya Hizmetin Adı
*
Tedavi Türü
*
Please Select
Ayaktan Tedavi
Yatarak Tedavi
Girişimsel İşlem
Cerrahi İşlem
İlaç Tedavisi
Fizik Tedavi
Görüntüleme
Laboratuvar
Diğer
Kısa Klinik Gerekçe / Özet Açıklama
Mevcut Tanı veya Durumun Kısa Özeti
Aciliyet Düzeyi
*
Rutin
Kısa Süreli
Acil
Çok Acil
Ön Onay Talebi Ayrıntıları
Ön onayın neden gerekli olduğu
*
Talep edilen işlem veya ilaç için başlangıç tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tarih
Planlanan uygulama tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tarih
İstenen süre (gün) veya adet
*
Alternatif yöntemler denenip denenmedi mi?
*
Evet
Hayır
Kısmen
Belirsiz
Daha önce aynı talep için başvuru yapıldı mı?
*
Evet
Hayır
Kısa notlar
Destekleyici Belgeler
Sevk Yazısı
Bir Dosya Yükle
Dosyaları buraya sürükleyip bırakın
Dosya seç
Cancel
of
Uzman Görüşü
Bir Dosya Yükle
Dosyaları buraya sürükleyip bırakın
Dosya seç
Cancel
of
Tetkik Sonucu
Bir Dosya Yükle
Dosyaları buraya sürükleyip bırakın
Dosya seç
Cancel
of
Reçete veya Tedavi Planı
Bir Dosya Yükle
Dosyaları buraya sürükleyip bırakın
Dosya seç
Cancel
of
Ek Açıklama Dosyası
Bir Dosya Yükle
Dosyaları buraya sürükleyip bırakın
Dosya seç
Cancel
of
Onay ve Gönderim
Bilgilerin doğruluğunu onaylıyorum
*
Onaylıyorum
Başvuruyu göndermeye yetkili olduğumu beyan ediyorum
*
Beyan ediyorum
İletişim kurulmasına izin veriyorum
İzin veriyorum
Ek Notlar
Gönder
Should be Empty: