Sağlık Bilgisi Paylaşım Yetkilendirme Formu
Korunan sağlık bilgilerinizin kimlerle, hangi kapsamda ve ne süreyle paylaşılmasına izin vermek için bu formu doldurun.
Başvuru ve Kimlik Bilgileri
Ad
*
Soyad
*
Doğum Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
İletişim Telefonu
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresi
ornek@ornek.com
İkamet İli/İlçesi
*
Yetkilendirilen Taraf ve İlişki Bilgisi
Kişi Adı ve Soyadı
Ad
Soyad
Kurum Adı
İletişim Telefonu
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresi
ornek@ornek.com
Hasta ile İlişki / Yetkiyi Alma Nedeni
*
Please Select
Eş
Anne/Baba
Çocuk
Kardeş
Vasi
Vekil
Avukat
Sağlık Kuruluşu Yetkilisi
Diğer
Paylaşımın Kapsamı
Paylaşılmasına İzin Verilen Sağlık Bilgisi Türleri
*
Muayene notları
Tahlil sonuçları
Görüntüleme raporları
İlaç listesi
Tedavi planı
Taburculuk özeti
Randevu kayıtları
Faturalama dışı idari özetler
Diğer
Diğer sağlık bilgisi türleri açıklaması
Paylaşılmasına İzin Verilen Tahlil Türleri
Kan tahlilleri
İdrar tahlilleri
Biyokimya sonuçları
Mikrobiyoloji sonuçları
Patoloji sonuçları
Diğer
Paylaşılmasına İzin Verilen Görüntüleme Türleri
Röntgen
MR
BT
Ultrason
Mamografi
Diğer
Paylaşılmasına İzin Verilen Tedavi ve İzlem Kapsamı
İlaç tedavisi
Ameliyat bilgileri
Fizik tedavi
Diyet planı
Kontrol / takip notları
Diğer
Paylaşılmasına İzin Verilen İlaç Bilgileri
Mevcut ilaçlar
Doz bilgileri
Kullanım sıklığı
İlaç değişiklikleri
İlaç alerjileri
Diğer
Paylaşılmasına İzin Verilen İdari Bilgiler
Randevu kayıtları
Sevk bilgileri
Taburculuk özeti
Faturalama dışı idari özetler
İletişim notları
Diğer
Kapsamla ilgili ek açıklama
Paylaşım Amacı ve Yöntemi
Paylaşım amacı
*
İkinci görüş
Tedavi koordinasyonu
Aile bilgilendirmesi
Bakım sürekliliği
Sigorta dışı idari takip
Başka sağlık kuruluşuna yönlendirme
Diğer
Paylaşım yöntemi
*
Sözlü aktarım
Yazılı belge kopyası
Elektronik gönderim
Güvenli mesaj
Yüz yüze teslim
Diğer
Açıklama / Ek notlar
Paylaşım sırasında izin verilen iletişim detayları
Telefon
E-posta
Adres
Randevu bilgisi
Tanı ve tedavi özeti
Laboratuvar / görüntüleme sonuçları
Diğer
Süre ve Kapsam Sınırları
Yetkilendirmenin Başlangıç Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Yetkilendirmenin Bitiş Tarihi / Kullanım Türü
*
Please Select
Bitiş tarihi belirt
Tek seferlik kullanım
Belirli Bir Olay veya Randevuya Bağlılık
Please Select
Hayır
Evet
Kopya Verilmesine İzin Verilsin mi?
Evet
Hayır
Sadece Belirtilen Kayıtlar Paylaşılsın mı?
*
Evet
Hayır
Onay ve İmza
Onay beyanları
*
Verdiğim bilgilerin doğru olduğunu onaylıyorum.
Yetkilendirmenin kapsamını anladığımı onaylıyorum.
Bu yetkilendirmeyi dilediğim zaman geri çekebileceğimi biliyorum.
Belirtilen kapsam dışında bilgi paylaşımı yapılmasını istemiyorum.
Tam ad
*
Ad
Soyad
İmza
*
Tarih
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Formu Gönder
Formu Gönder
Should be Empty: