- Doğum Tarihi*
Format: (000) 000-0000.
- Daha önce kan verme deneyiminiz oldu mu?*
- Daha önce kan alma işlemi yaptırdınız mı?*
- Son günlerde aşağıdaki belirtilerden herhangi biri var mı?*
- Son 24 saatte yeterli sıvı aldınız mı?*
- Son 24 saatte yemek yediniz mi?*
- Son 24 saatte ağır egzersiz yaptınız mı?*
- Son zamanlarda bayılma veya baş dönmesi yaşadınız mı?*
- Onay tarihi*
- İşlem sonrası kısa dinlenme ihtiyacınız var mı?*
- Baş dönmesi veya halsizlik durumunda sizi bilgilendirmemizi ister misiniz?*
- Should be Empty: