Refleksoloji Danışma Formu
Refleksoloji seansı öncesi temel bilgilerinizi, sağlık durumunuzu ve seans tercihlerinizi paylaşın.
Danışan Bilgileri
Ad Soyad
*
Ad
Soyad
Doğum Yılı
*
Cinsiyet
*
Kadın
Erkek
Diğer
Belirtmek istemiyorum
İletişim Telefonu
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresi
ornek@ornek.com
Başvuru Nedeni ve Şikayetler
Refleksolojiye başvurma nedeniniz
*
Çözmek istediğiniz temel konu
Belirtiler ne zamandır devam ediyor?
Please Select
1 haftadan kısa
1-4 hafta
1-3 ay
3-6 ay
6 aydan uzun
Diğer
Ağrının veya rahatsızlığın yeri ve şiddeti
Daha önce denediğiniz yöntemler
Sağlık ve Kontraendikasyon Bilgisi
Hamilelik durumu
*
Hamile değilim
Hamileyim
Emin değilim
Uygulanmaz
Bilinen rahatsızlıklar
Kronik durumlar
Düzenli kullanılan ilaçlar
Alerjiler ve hassasiyetler
Son dönemde ameliyat veya ciddi sağlık durumu yaşandı mı?
*
Hayır
Evet
Emin değilim
Refleksolojiye geçici veya kalıcı olarak engel olabilecek durumlar
Ateşli hastalık
Açık yara veya cilt enfeksiyonu
İleri derecede dolaşım sorunu
Kanama eğilimi
Doktor önerisiyle kısıtlama
Diğer
Ek sağlık açıklaması
Tercihler ve Seans Planlama
Seans Türü
*
İlk Seans
Tekrar Seans
Tercih Edilen Seans Tarihi ve Saati
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tarih
Saat Dakika
AM
PM
AM/PM Option
Seans Hedefi
Tercih Edilen Baskı Şiddeti
Hafif
Orta
Yoğun
Uygulama Tercihi
Ayak
El
Farketmez
İletişim ve Hatırlatma İzni
SMS ile hatırlatma
E-posta ile hatırlatma
Telefon ile aranma
İzin vermiyorum
Ek Notlar
Aydınlatma ve Onay
Bilgilerimin doğru ve eksiksiz olduğunu onaylıyorum
*
Onaylıyorum
Sağlık durumumda değişiklik olduğunda önceden bildireceğimi taahhüt ediyorum
*
Taahhüt ediyorum
Danışmanlık öncesi gerekli bilgilendirmeyi okudum ve anladım
*
Okudum ve anladım
Randevu iptal veya erteleme konusunda tercihiniz
İptal etmek isterim
Ertelemek isterim
Uygunsa aynı hafta içinde yeniden planlamak isterim
Kararsızım
Gönder
Should be Empty: