İlaç Takip Kategorisi Formu
İlaç kullanımınızı düzenli kaydedin ve takip edin. Lütfen aşağıdaki alanları eksiksiz doldurunuz.
Adınız ve Soyadınız
*
Ad
Soyad
İlaç Adı
*
Dozaj (ör. 500 mg, 1 tablet)
*
Kullanım Sıklığı
*
Please Select
Günde 1 kez
Günde 2 kez
Günde 3 kez
Haftada 1 kez
Diğer
İlaç Şekli
*
Please Select
Tablet
Kapsül
Şurup
Enjeksiyon
Damlalık
Krem/Pomad
Diğer
Kullanıma Başlama Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tarih
Kullanım Bitiş Tarihi (Varsa)
-
Ay
-
Gün
Yıl
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tarih
Günlük Kullanım Zamanı
Saat Dakika
AM
PM
AM/PM Option
İlaç Kutusu Bitti mi?
Evet
Hayır
Kullandıktan Sonra Gözlenen Yan Etkiler
Ek Notlar veya Açıklamalar
İlacı Takip Eden Doktorun Adı Soyadı
Kaydı Gönder
Should be Empty: