İnşaat Feragat Formu
Şantiye veya inşaat alanı kullanımına ilişkin risk kabulü, güvenlik onayı ve sorumluluk feragati için Türkçe form.
Başvuru ve iletişim bilgileri
Ad Soyad
*
Ad
Soyad
Kuruluş / Şirket Adı
*
Telefon Numarası
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresi
*
ornek@ornek.com
Adres
*
İletişimde Tercih Edilen Yöntem
*
Please Select
Telefon
E-posta
Mesaj
İnşaat alanı ve çalışma kapsamı
Proje veya Alan Adı
*
Şantiye Konumu
*
Alan Kullanım Nedeni
*
Please Select
Ziyaret
Tamir
Denetim
Çalışma
Diğer
Planlanan Tarih
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tarih
Planlanan Saat Aralığı
Saat Dakika
AM
PM
AM/PM Option
Yapılacak İşin Kısa Açıklaması
*
İlgili Ekipman veya Araç Gereç
El Aletleri
Elektrikli El Aletleri
Merdiven
İskele
Vinç
Koruyucu Ekipman
Ölçüm Cihazları
Diğer
Çalışma Alanına Özel Talimatlara Uyuyorum
*
Evet
Hayır
Risk kabulü ve sorumluluk feragati
Yüksekten düşme, kayma-takılma, malzeme düşmesi, gürültü, toz, hareketli ekipman ve benzeri şantiye risklerini okudum ve anladım
*
Yüksekten düşme riskini anladım
Kayma-takılma riskini anladım
Malzeme düşmesi riskini anladım
Gürültü riskini anladım
Toz riskini anladım
Hareketli ekipman riskini anladım
Diğer saha risklerini anladım
Kendi güvenliğimi sağlayacağımı beyan ederim
*
Kendi güvenliğimi sağlamayı taahhüt ediyorum
Verilen güvenlik talimatlarına uyacağımı beyan ederim
*
Verilen güvenlik talimatlarına uyacağımı taahhüt ediyorum
Kişisel eşyalarımın korunmasından kendim sorumluyum
*
Kişisel eşyalarımın korunmasından kendimin sorumlu olduğunu kabul ediyorum
Çalışma sırasında oluşabilecek zararların kapsamına ilişkin beyan
*
Çalışma sırasında oluşabilecek zararların kapsamını anladığımı ve kabul ettiğimi beyan ediyorum
Kaza veya olay durumunda yetkili kişiye hemen bildirim yapacağım
*
Kaza veya olay durumunda yetkili kişiye derhal bildirim yapacağımı kabul ediyorum
Güvenlik ekipmanı ve sağlık beyanı
Kullanılacak koruyucu ekipmanlar
*
Koruyucu baret
Yelek
Eldiven
Gözlük
Maske
Güvenlik ayakkabısı
Diğer
Gerekli güvenlik ekipmanına sahip misiniz?
*
Evet
Hayır
Çalışma için fiziksel olarak uygun olduğumu beyan ediyorum
*
Onaylıyorum
Bilinen alerji, hareket kısıtı veya dikkat edilmesi gereken sağlık durumu (isteğe bağlı)
Acil durumda aranacak kişi adı soyadı
*
Ad
Soyad
Acil durumda aranacak kişi telefonu
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
Onay ve imza
Feragat metnini okudum ve gönüllü olarak kabul ediyorum
*
Kabul ediyorum
Tarih
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tarih
İmza
*
Ad Soyad
*
Ad
Soyad
Formu gönderen kişi olarak verdiğim bilgilerin doğru ve eksiksiz olduğunu onaylıyorum
*
Onaylıyorum
Gönder
Gönder
Should be Empty: