• Tele-sağlık Klinik Değerlendirme Formu

    Türkçe tele-sağlık ön değerlendirme formu. Lütfen başvuru nedeninizi, belirtilerinizi, sağlık geçmişinizi ve tercih ettiğiniz iletişim yöntemini eksiksiz paylaşın.

  • İletişim ve Başvuru Bilgileri

  • Cinsiyet*
  • Format: (000) 000-0000.
  • İletişimde Tercih Edilen Yöntem*

  • Başvuru Nedeni ve Belirtiler

  • Belirtiler ne zaman başladı?*
     - -
  • Eşlik eden belirtiler

  • Sağlık Geçmişi ve Kullanılan İlaçlar

  • Bilinen kronik hastalıklar
  • Daha önce benzer şikâyet yaşadınız mı?

  • Yaşam Alışkanlıkları ve Günlük Etki

  • Uyku düzeninde değişiklik var mı?*
  • Fiziksel aktiviteniz kısıtlandı mı?*
  • Yakın çevrenizde benzer hastalık öyküsü var mı?*
  • Son günlerde seyahat veya bulaş riski oluşturan ortam temaslarınız oldu mu?

  • Sağlık Hizmeti Tercihi ve Uygunluk

  • Tercih Edilen Hizmet Türü*
  • Should be Empty:
Bir tema seçin:
  • Varsayılan
  • Mavi
  • Kırmızı
  • Solak
  • Yeşil
  • Siyah
  • Pembe
  • Koyu Mavi
  • Mor