Nörotoksin Onam Formu
Nörotoksin uygulaması öncesi bilgilerinizi, sağlık beyanınızı ve onamınızı Türkçe olarak paylaşın.
Başvuru ve İletişim Bilgileri
Ad Soyad
*
Ad
Soyad
Doğum Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Telefon Numarası
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresi
*
ornek@ornek.com
Tercih Edilen İletişim Yöntemi
*
Telefon
E-posta
SMS
Uygulama Bilgileri ve Geçmiş
Başvuru nedeni
*
Daha önce benzer bir uygulama yaptırdınız mı?
*
Evet
Hayır
Daha önce yaptırdıysanız yaklaşık ne zaman?
Please Select
Son 1 ay içinde
1–6 ay önce
6–12 ay önce
1 yıldan fazla önce
Hatırlamıyorum
Uygulama düşünülen bölge(ler)
*
Alın
Kaş arası
Göz çevresi
Şakak
Burun kenarı
Çene
Boyun
Koltuk altı
Avuç içi
Diğer
İstenen sonuç / beklenti
Sağlık Durumu ve Uygunluk Beyanı
Alerji veya hassasiyet var mı?
*
Hayır
Evet
Varsa, alerji veya hassasiyet detayları
Devam eden sağlık sorunları
Düzenli kullanılan ilaçlar
Hamilelik durumu
Hamile değilim
Hamileyim
Uygulanamaz
Belirtmek istemiyorum
Aşağıdaki beyanları doğruluyorum
*
Onam, Kabul ve Son Onay
İşlemin riskleri ve sınırlamaları hakkında bilgilendirildim
*
Evet
Sorularımı sorma fırsatı buldum ve yanıtlandığını kabul ediyorum
*
Evet
Onay Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
İmza Onayı
*
Formu Gönder
Formu Gönder
Should be Empty: