Klinik Araştırma Yönlendirme Formu
Klinik araştırma değerlendirmesi için yönlendirme bilgilerini, aday kişi özetini ve iletişim tercihini paylaşın.
Yönlendirme Bilgileri
Ad Soyad
*
Kurum Adı
*
Görev Unvanı
Telefon Numarası
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresi
*
ornek@ornek.com
Başvuru Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Aday Kişi Bilgileri
Ad Soyad
*
Ad
Soyad
Yaş
*
Cinsiyet
*
Kadın
Erkek
Belirtmek istemiyorum
Diğer
Tercih Edilen İletişim Kanalı
*
Please Select
Telefon
E-posta
SMS
WhatsApp
Diğer
Şehir
*
Araştırma Uygunluğu ve Sağlık Özeti
Araştırmaya katılma gerekçesi
İlgili sağlık durumu veya şikâyet özeti
Mevcut tanı
Mevcut tedaviler
Daha önce benzer bir araştırmaya katıldınız mı?
Evet
Hayır
Katılım durumuna göre açıklama
Araştırma Tercihleri
Tercih Edilen Araştırma Türü
*
İlaç Araştırması
Cihaz Araştırması
Gözlemsel Araştırma
Anket/Yaşam Kalitesi Çalışması
Diğer
Bilgilendirme Tercihi
*
Yüz Yüze
Çevrim İçi
Fark Etmez
Ulaşılabilirlik Durumu
*
Hafta içi gündüz
Hafta içi akşam
Hafta sonu
Esnek
Sınırlı
Uygun Saat Aralıkları
09:00-12:00
12:00-15:00
15:00-18:00
18:00-21:00
Diğer
Notlar
Onay ve İletişim İzni
İşlenmesi ve iletişime geçilmesine onay veriyorum
*
Evet
Bilgilendirme amaçlı geri dönüş yapılmasına izin veriyorum
*
Evet
Verilerimin yalnızca yönlendirme amacıyla kullanılacağını anladığımı beyan ediyorum
*
Anladım
Gönder
Should be Empty: