• Huzurevi Oda Değişikliği Formu

    Huzurevinde kalan kişi için oda değişikliği talebinizi değerlendirmeye yardımcı olacak Türkçe başvuru formu. Lütfen oda bilgilerini, değişiklik nedenini ve tercih edilen özellikleri eksiksiz belirtin.

  • Başvuru Bilgileri

  • Talebi Yapan Kişi Türü*
  • Format: (000) 000-0000.
  • Başvuru Tarihi*
     - -

  • İkamet Eden Kişi Bilgileri

  • Yaş Aralığı
  • Cinsiyet

  • Oda Değişikliği Talebi

  • İstenen değişiklik türü*
  • Talebin aciliyet düzeyi*
  • Oda değişikliği nedenleri*
  • Zaman tercihini etkileyen durumlar

  • Gerekçe ve Destek Gereksinimleri

  • Mevcut odadaki sorunlar*
  • Hareket kolaylığı gereksinimleri
  • Yanında refakatçi kalması gerekli mi?*
  • Bir Dosya Yükle
    Drag and drop files here
    Choose a file
    Cancelof

  • Tercih Edilen Oda Özellikleri

  • Oda kullanım tercihi*
  • Banyo yakınlığı tercihi
  • Asansöre yakınlık tercihi
  • Bahçe/manzara tercihi
  • İstenen erişilebilirlik özellikleri

  • Onay ve Son Kontroller

  • Bilgilerin doğru ve eksiksiz olduğunu onaylıyor musunuz?*
  • Gerekirse aile/temsilci onayı gerekiyor mu?
  • Should be Empty:
Bir tema seçin:
  • Varsayılan
  • Mavi
  • Kırmızı
  • Solak
  • Yeşil
  • Siyah
  • Pembe
  • Koyu Mavi
  • Mor