Tıbbi Görüş Formu
Sağlık konusundaki görüşünüzü, değerlendirme isteğinizi ve ilgili ayrıntıları Türkçe olarak paylaşın.
Katılımcı ve Başvuru Bilgileri
Ad Soyad
*
Ad
Soyad
Yaş
*
Cinsiyet
*
Kadın
Erkek
Diğer
Belirtmek istemiyorum
Şehir / İlçe
*
İletişim Telefonu
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta
ornek@ornek.com
Başvuru Türü
*
Please Select
İlk görüş
İkinci görüş
Mevcut değerlendirme
Diğer
İletişim İzni
İzin veriyorum
Sağlık Durumu ve Şikayet Özeti
Başvuru Nedeni
*
Mevcut Şikayetlerin Başlangıcı
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Şikayet Süresi
Şikayet Süresi Birimi
Please Select
Saat
Gün
Hafta
Ay
Yıl
Şikayet Şiddeti
1
2
3
4
5
Eşlik Eden Belirtiler
Ateş
Baş ağrısı
Bulantı
Kusma
Baş dönmesi
Nefes darlığı
Yorgunluk
İştahsızlık
Diğer
Daha Önce Bu Konu İçin Sağlık Değerlendirmesi Alındı mı?
Evet
Hayır
Ek Açıklamalar
Önceki Değerlendirme ve Kullanılan Yöntemler
Daha önce başvurulan sağlık kuruluşu türü
*
Please Select
Devlet hastanesi
Özel hastane
Aile sağlığı merkezi
Poliklinik
Üniversite hastanesi
Psikolojik danışmanlık merkezi
Diğer
Daha önce yapılan inceleme veya görüş türü
*
Please Select
Doktor muayenesi
Uzman değerlendirmesi
Laboratuvar incelemesi
Görüntüleme incelemesi
Fizyoterapi değerlendirmesi
Psikolojik görüşme
Diğer
Kullanılan ilaçlar
Uygulanan yöntemler veya öneriler
Bu yöntemlerin etkisi
Belirgin fayda sağladı
Kısmi fayda sağladı
Fayda sağlamadı
Etkisi değerlendirilemedi
Diğer
Devam eden takip gereksinimi
*
Evet
Hayır
İlgili belge veya rapor yükleme
Bir Dosya Yükle
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Beklenen Sonuç ve Tercihler
Bu görüşten beklenen sonuç
*
Tercih edilen uzmanlık alanı
*
Please Select
Dahiliye
Ortopedi
Nöroloji
Psikiyatri
Fizyoterapi
Beslenme ve Diyet
Diğer
Randevu tercihi
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Saat Dakika
AM
PM
AM/PM Option
Görüşme tercihi
*
Çevrim içi
Yüz yüze
Ek notlar
Geri dönüş yöntemi
*
Please Select
Telefon
E-posta
SMS
WhatsApp
Diğer
Aciliyet durumu
*
1
2
3
4
5
Gönder
Should be Empty: