Refleksoloji Bilgi Formu
Lütfen seans öncesi bilgilerinizi ve tercihlerinizi paylaşın. Form yalnızca Türkçe hazırlanmıştır.
Danışan Bilgileri
Ad Soyad
*
Ad
Soyad
Telefon Numarası
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresi
ornek@ornek.com
Tercih Edilen İletişim Yöntemi
*
Please Select
Telefon
E-posta
SMS
WhatsApp
Diğer
Yaş Grubu
*
Please Select
18 yaş altı
18-24
25-34
35-44
45-54
55-64
65 ve üzeri
Seans ve Tercihler
Tercih Edilen Tarih ve Saat
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tarih
Saat Dakika
AM
PM
AM/PM Option
Seans Süresi Tercihi
*
Please Select
30 dakika
45 dakika
60 dakika
90 dakika
Diğer
İlk Kez Geliyor musunuz?
*
Evet
Hayır
Hedeflenen Rahatlama Alanları
Ayaklar
Boyun ve Omuzlar
Sırt
Baş ve Migren
Stres ve Gerginlik
Uyku Kalitesi
Diğer
Randevu Uygunluğu / Notlar
Sağlık ve Konfor Bilgileri
Genel sağlık durumunuz nasıl?
Çok iyi
İyi
Orta
Düşük
Paylaşmak istemiyorum
Ayaklarda hassasiyet veya ağrı var mı?
Yok
Hafif
Orta
Belirgin
Paylaşmak istemiyorum
Hamilelik durumu ile ilgili uygunluk
İlgili değil
Hamile değilim
Hamileyim
Emin değilim
Paylaşmak istemiyorum
Cilt hassasiyeti veya rahatsızlıkları
Kızarıklık
Kaşıntı
Kuruluk
Hassasiyet
Alerjik tepki eğilimi
Yok
Paylaşmak istemiyorum
Tercih ettiğiniz rahatlama yöntemleri
Hafif basınç
Orta basınç
Derin nefes çalışması
Sessiz ortam
Müzik
Aromalı ortam
Diğer
Kaçınılmasını istediğiniz baskı alanları ve ek notlar
Gönder
Should be Empty: