Hasta Bakım Planı Formu
Hasta bakım ihtiyaçlarını, hedefleri, sorumlulukları ve takip adımlarını düzenlemek için Türkçe form.
Hasta ve bakım durumu
Hastanın adı ve soyadı
*
Ad
Soyad
Doğum tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Cinsiyet
*
Please Select
Kadın
Erkek
Diğer
Belirtmek istemiyorum
Mevcut sağlık durumu
Bilinen alerjiler
Mevcut şikâyetler veya bakım gereksinimleri
Bakım hedefleri ve destek gereksinimleri
Kısa vadeli bakım hedefleri
Uzun vadeli bakım hedefleri
Günlük yardım gereksinimleri
Hareket desteği
Beslenme desteği
İlaç takibi
Kişisel bakım desteği
Tuvalet desteği
Giyinme desteği
Diğer
İhtiyaç duyulan destek türleri
Hareket
Beslenme
İlaç takibi
Kişisel bakım
Egzersiz desteği
Güvenli transfer
Diğer
Bakım önceliği
Düşük
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Yüksek
10
1 is Düşük, 10 is Yüksek
Bakım planı ve sorumluluklar
Planlanan bakım faaliyetleri
*
Bakım sıklığı
*
Please Select
Günlük
Haftada birkaç kez
Haftalık
İki haftada bir
Aylık
İhtiyaca göre
Diğer
Sorumlu kişi veya ekip
*
Takip kontrol tarihi
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Notlar ve özel talimatlar
İletişim ve acil durum bilgileri
Birincil iletişim kişisi ad-soyad
*
Ad
İkinci Ad
Soyad
İlişki
*
Telefon numarası
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
İkinci iletişim kişisi ad-soyad
Ad
İkinci Ad
Soyad
İkinci telefon numarası
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
Acil durumda izlenecek adımlar
*
İzleme, geri bildirim ve onay
İlerleme değerlendirmesi
Bakım planı değişikliklerini onaylıyorum
Evet
Ek notlar
Formu hazırlayan kişinin adı
*
Gönderim öncesi onay beyanını kabul ediyorum
*
Kabul ediyorum
Gönder düğmesi: Gönder
Formu Gönder
Should be Empty: