Tıbbi Gider Geri Ödeme Talep Formu
Sağlık harcamalarınız için geri ödeme talebinizi iletin ve gerekli belgeleri yükleyin. Tüm alanları Türkçe olarak doldurun.
Başvuru Sahibi Bilgileri
Ad Soyad
*
Ad
Soyad
İletişim Telefonu
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresi
*
ornek@ornek.com
Hastayla İlişki
*
Please Select
Kendisi
Ebeveyn
Eş
Çocuk
Vasi
Diğer
Başvuru Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Hasta ve Tedavi Bilgileri
Hastanın Adı Soyadı
*
Ad
Soyad
Doğum Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Cinsiyet
*
Kadın
Erkek
Belirtmek istemiyorum
Diğer
Sağlık Hizmetinin Alındığı Tarih
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Sağlık Hizmeti Alınan Kurumun Adı
*
Hizmet Türü
*
Please Select
Muayene
Laboratuvar
Görüntüleme
Reçeteli İlaç
Fizik Tedavi
Diğer
Tedavi / Hizmet Açıklaması
Gider ve Geri Ödeme Bilgileri
Toplam Gider Tutarı
*
Talep Edilen Geri Ödeme Tutarı
*
Ödeme Yöntemi
*
Please Select
Nakit
Banka Havalesi
EFT
Çek
Mobil Ödeme
Diğer
Ödeme Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Masraf Başka Bir Kaynaktan Karşılandı mı?
*
Evet
Hayır
Başka Kaynaktan Alınan Ödeme Açıklaması
Belge Yükleme ve Onaylar
Fatura / Makbuz Yükleme
*
Bir Dosya Yükle
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Tıbbi Rapor veya Reçete Yükleme
*
Bir Dosya Yükle
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Ek Destekleyici Belgeler
Bir Dosya Yükle
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Onaylar
*
Verdiğim bilgilerin doğru ve eksiksiz olduğunu onaylıyorum.
Gerekmesi halinde ek bilgi ve belge sağlamayı kabul ediyorum.
Başvurunun işlenmesi için benimle iletişime geçilmesine izin veriyorum.
Talebi Gönder
Should be Empty: