- Doğum tarihi*
- Cinsiyet*
Format: (000) 000-0000.
Format: (000) 000-0000.
- Şu anda hamile misiniz?*
- Emziriyor musunuz?*
- Akupunktur öncesi bayılma veya baş dönmesi yaşadınız mı?*
- Kanama eğiliminiz veya kolay morarma durumunuz var mı?*
- Kalp pili kullanıyor musunuz?*
- Metal implant veya benzeri yerleştirilmiş materyaliniz var mı?*
- Enfeksiyon, ateş veya akut rahatsızlığınız var mı?*
- Son altı ay içinde büyük bir tıbbi işlem geçirdiniz mi?*
- Daha önce akupunktur yaptırdınız mı?*
- İğne kullanımına ilişkin hassasiyet düzeyi
- Tarih*
- Should be Empty: