Fonksiyonel Davranış Değerlendirme Formu

Değerlendirmeyi Dolduran Kişi Adı

First NameLast Name

Görevi

Değerlendirme Tarihi

Date

Gözlemlenen Kişinin Adı veya Kodu

Yaş Aralığı

Gözlem Ortamı

Gözlem Tarihi ve Saati

Date

Hour MinutesAM/PM Option

Gözlem Süresi

Davranışı İlk Fark Etme Zamanı

Hour Minutes

AM/PM Option

Davranış Sıklığı

Genel Açıklama

Hedef Davranışın Kısa Adı

Davranışın Ayrıntılı Açıklaması

Davranışın Süresi (Dakika)

Görülme Sıklığı

Davranışın Daha Çok Ortaya Çıktığı Zamanlar

Davranış Yoğunluğu

Davranışın Başkalarına Etkisi

Örnek Olay Anlatımı

Davranıştan hemen önce ne oldu?

Ortamdaki kişiler

Kullanılan materyaller veya etkinlikler

Yönerge verildi mi?

Beklenti değişikliği oldu mu?

O anda mevcut duyusal uyaranlar

Geçiş anı türü

Belirgin tetikleyici

Beden dili sırasında gözlenen belirtiler

Ses tonu nasıl gözlendi?

Davranış sırasında kullanılan sözel ifadeler

Fiziksel hareketler

Güvenlik riski var mı?

Eşyalara zarar verme gözlendi mi?

Kaçınma davranışları

Müdahale gereksinimi ve gözlenen ek notlar

Yetişkin tepkisi

Çevresel değişiklik

Davranış durdu mu?

Davranış sonrası elde edilen ya da kaçınılan şeyler

Ödül ya da ayrıcalık verildi mi?

Etkinliğe dönüş oldu mu?

Olay sonrası genel sonuç

Davranışın Olası İşlevleri

Değerlendiren Kişinin Varsayımı

Önerilen Destekler

Önleyici Stratejiler

İzleme Sıklığı

Ek Gözlem Gereksinimi

Takip Notları

Fonksiyonel Davranış Değerlendirme Formu

Başvuru ve Gözlem Bilgileri

Davranışın Tanımı ve Sıklığı

Öncesi ve Tetikleyiciler

Davranış Sırasında Gözlenenler

Sonuçlar ve Tepkiler

İşlev, Varsayım ve Öneriler