Lenf Drenajı ve Masaj Onam Formu
Lenf drenajı ve masaj hizmeti öncesinde bilgilerinizi paylaşın ve onam verin. Tüm alanları doğru ve eksiksiz doldurunuz.
Müşteri Bilgileri
Ad Soyad
*
Ad
Soyad
Doğum Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Telefon Numarası
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresi
*
ornek@ornek.com
İletişim Tercihleri
*
Telefon
E-posta
Mesaj
Sağlık Durumu ve Uygunluk
Tıbbi Bilgi Uyarısı
Mevcut sağlık sorunları
Alerjiler
Düzenli kullanılan ilaçlar
Hamilelik durumu
*
Evet
Hayır
Emin değilim
Yakın zamanda ameliyat, kırık veya ciddi sağlık işlemi geçirildi mi?
*
Evet
Hayır
Varsa açıklama
Lenf drenajı veya masaj için engel olabilecek durumlar hakkında beyan
*
Tercihler ve Hizmet Bilgileri
Seans öncesi, rahat kıyafetler tercih ediniz ve özel ihtiyaçlarınızı lütfen aşağıda belirtiniz.
Talep edilen hizmet türü
*
Lenf Drenajı
Masaj
İkisi Birlikte
İstenen seans süresi
*
Please Select
30 dakika
45 dakika
60 dakika
90 dakika
Hedeflenen bölge veya odak noktası
Tercih edilen yoğunluk seviyesi
Please Select
Hafif
Orta
Yoğun
Tercihe göre ayarlanabilir
Özel rahatlık tercihleri veya dikkat edilmesi gereken noktalar
Randevu tarihi ve saati
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Saat Dakika
AM
PM
AM/PM Option
Aydınlatılmış Onam ve Beyanlar
Hizmetin etkilerini anladığımı kabul ediyorum
*
Kabul ediyorum
Riskler, olası rahatsızlıklar ve geçici etkiler hakkında bilgilendirildiğimi kabul ediyorum
*
Kabul ediyorum
Gerektiğinde seansın durdurulabileceğini anladığımı kabul ediyorum
*
Kabul ediyorum
Sağlık bilgilerimin doğru ve eksiksiz olduğunu beyan ediyorum
*
Kabul ediyorum
Uygulayıcının önerdiği sınırlar içinde kalınacağını kabul ediyorum
*
Kabul ediyorum
Acil durumda benimle iletişime geçilmesine izin veriyorum
İzin veriyorum
Tarih
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
İmza
*
İmza ve Gönderim
Elektronik İmza
*
Ad Soyad (Yeniden Doğrulama)
*
Ad
Soyad
Tarih
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Ek Notlar
Formu Gönder
Formu Gönder
Should be Empty: