• Konuşma Terapisi Değerlendirme Formu

    Konuşma, dil ve iletişim gereksinimlerinizi değerlendirmek için bu formu Türkçe olarak doldurun. Bilgileriniz, uygun değerlendirme sürecini hazırlamak için kullanılacaktır.

  • Hasta ve iletişim bilgileri

  • Doğum tarihi*
     - -
  • Cinsiyet
  • Format: (000) 000-0000.

  • Başvuru ve yönlendirme bilgileri

  • Daha önce konuşma terapisi alındı mı?*

  • Konuşma ve dil gelişimi

  •
  • Sesletim güçlüğü türleri
  • Kelime bulma güçlüğü durumu
  • İletişim kurma biçimi

  • Sağlık ve gelişim öyküsü

  • Doğum tarihi
     - -
  • Gelişim basamaklarında belirgin gecikme oldu mu?
  • Daha önce alınan tanılar
  • Alerjiler

  • Günlük yaşam ve iletişim ihtiyaçları

  • Hangi ortamlarda iletişim desteğine ihtiyaç duyuluyor?*
  • En sık karşılaşılan iletişim güçlükleri nelerdir?*
  • Hedeflenen iletişim becerileri nelerdir?*

  • Aile veya bakım veren gözlemleri

  • En belirgin güçlükler
  • Güçlüğü artıran durumlar
  • Evde destek için kullanılan yöntemler

  • Randevu ve onay

  • Tercih Edilen Değerlendirme Randevusu*
  • İletişim İzni*
  • Should be Empty:
Bir tema seçin:
  • Varsayılan
  • Mavi
  • Kırmızı
  • Solak
  • Yeşil
  • Siyah
  • Pembe
  • Koyu Mavi
  • Mor