Cilt Müşteri Kayıt Formu
Cilt bakım danışmanlığı ve müşteri takibi için gerekli bilgileri eksiksiz doldurunuz. Bilgileriniz gizli tutulacaktır.
Adı Soyadı
*
Ad
Soyad
Telefon Numarası
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresi
ornek@ornek.com
Doğum Tarihi
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Cilt Tipiniz
*
Kuru
Yağlı
Karma
Normal
Hassas
Diğer
Ciltle İlgili Şikayetleriniz
Akne/Sivilce
Leke
Kızarıklık
Kuruluk
Yağlanma
Gözenek
Diğer
Alerjiniz veya hassasiyetiniz var mı?
*
Evet
Hayır
Varsa alerji/hassasiyet açıklayınız
Kullandığınız cilt bakım ürünleri veya ilaçlar
Daha önce uygulanan cilt bakımları veya işlemler
Cilt bakımından beklentileriniz ve hedefleriniz
Randevu almak istediğiniz gün ve saat tercihiniz
Kaydı Gönder
Should be Empty: