• Tıbbi Esrar Onam Formu

    Bu form, tıbbi kullanım amacıyla bilgilendirme ve açık rıza beyanı toplamak için hazırlanmıştır. Lütfen tüm alanları Türkçe olarak doldurun.

  • Başvuran Bilgileri

  • Format: (000) 000-0000.
  • Tercih Edilen İletişim Yöntemi*
  • Format: (000) 000-0000.

  • Tıbbi Geçmiş ve Kullanım Nedeni

  • Tıbbi esrarı kullanma nedeni*
  • Daha önce benzer ürün kullandı mı?*
  • Doktor tavsiyesi var mı?*

  • Risk Bildirimi ve Bilgilendirme Onayı

  • Bilgilendirme metnini okudum*

  • Tercihler ve Kullanım Koşulları

  • Kullanım Ortamı*
  • Gerekirse Takip Görüşmesine Açığım*
  • Should be Empty:
Bir tema seçin:
  • Varsayılan
  • Mavi
  • Kırmızı
  • Solak
  • Yeşil
  • Siyah
  • Pembe
  • Koyu Mavi
  • Mor