Botulinum Toksin Tedavi Onam Formu
Botulinum toksin uygulaması öncesinde sağlık öykünüzü paylaşmak, işlem hakkında bilgilendirilmiş onam vermek ve klinik iletişimini düzenlemek için bu formu doldurun.
Hasta Bilgileri
Ad Soyad
*
Ad
Soyad
Doğum Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tarih
Cinsiyet
*
Kadın
Erkek
Belirtmek istemiyorum
Diğer
Telefon Numarası
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresi
*
ornek@ornek.com
Hasta Numarası (varsa)
Sağlık Öyküsü ve Uygunluk
Alerjiler
Yok
İlaç alerjisi
Lateks alerjisi
Anestezik alerjisi
Gıda alerjisi
Diğer
Mevcut sağlık sorunları
Nörolojik hastalık
Kas hastalığı
Kanama bozukluğu
Göz hastalığı
Enfeksiyon
Diğer
Düzenli kullanılan ilaçlar
Hamilelik durumu
Hamile değil
Hamile
Emin değilim
Uygulanmaz
Emzirme durumu
Emzirmiyor
Emziriyor
Emin değilim
Uygulanmaz
Daha önce botulinum toksin uygulaması oldu mu?
Evet
Hayır
Hatırlamıyorum
Kan sulandırıcı kullanımı
Kullanmıyor
Kullanıyor
Bazen kullanıyor
Emin değilim
Yakın zamanda geçirilen önemli sağlık işlemleri veya ek açıklamalar
İşlem Bilgilendirmesi ve Onam
Uygulama alanları
*
Alın
Kaş arası
Göz çevresi (kaz ayakları)
Şakaklar
Çene hattı
Boyun
Diğer
İşlem beklentiniz ve hedefiniz
*
Bilgilendirme metni
Geçici yan etkileri, sonuçların kişiden kişiye değişebileceğini ve işlem sonrası bakım talimatlarını anladığımı beyan ederim
*
Anladım
Uygulamaya onay veriyorum
*
Onaylıyorum
Ek Notlar ve İletişim İzni
Ek sağlık notları
Önceki uygulamalara ilişkin memnuniyet veya endişeler
İşlem öncesi ve sonrası iletişim izni
*
Evet
Hayır
Acil durumda aranacak kişi adı ve soyadı
Ad
Soyad
Acil durumda aranacak kişi telefonu
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
Onamı Gönder
Should be Empty: