• İmplant Onam Formu

    İmplant işlemi için hasta bilgilerinizi, sağlık geçmişinizi ve onam beyanınızı paylaşın.

  • Hasta Bilgileri

  • Doğum Tarihi*
     - -
  • Cinsiyet*
  • Format: (000) 000-0000.

  • İmplant Değerlendirmesi

  • İmplant yaptırma amacınız nedir?*
  • Eksik olan diş veya dişler hangileridir?*
  • Mevcut ağız sağlığınızı nasıl değerlendirirsiniz?*
  • Daha önce implant veya benzeri bir işlem geçirdiniz mi?*
  • Sigara kullanıyor musunuz?*

  • Sağlık Geçmişi

  • Kalp rahatsızlığınız var mı?*
  • Şeker hastalığınız var mı?*
  • Kanama bozukluğunuz var mı?*
  • Kemik erimesi (osteoporoz) tanınız var mı?*
  • Bağışıklık sistemi ile ilgili bir sorununuz var mı?*
  • Aşağıdaki kronik hastalıklardan hangileri sizde mevcut?

  • Onam ve Beyan

  • İşlemin amacı, olası riskler, alternatif seçenekler, iyileşme süreci ve bakım önerileri hakkında bilgilendirildiğimi onaylıyorum*
  • Sorularıma yanıt verildiğini ve açıklamaların yeterli olduğunu onaylıyorum*
  • Verdiğim bilgilerin doğru ve eksiksiz olduğunu beyan ediyorum*
  • İşlem için onay veriyorum*
  • Tarih*
     - -
  • Powered by Jotform SignClear
  • Should be Empty:
Bir tema seçin:
  • Varsayılan
  • Mavi
  • Kırmızı
  • Solak
  • Yeşil
  • Siyah
  • Pembe
  • Koyu Mavi
  • Mor