Estetik Tıbbi Geçmiş Formu
Estetik/kozmetik işlem öncesinde sağlık geçmişinizi ve beklentilerinizi değerlendirmek için lütfen formu dikkatlice doldurunuz.
Adınız ve Soyadınız
*
Ad
Soyad
Doğum Tarihiniz
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Cinsiyetiniz
*
Kadın
Erkek
Belirtmek istemiyorum
Telefon Numaranız
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresiniz
ornek@ornek.com
Daha önce geçirdiğiniz önemli hastalıklar ve ameliyatlar
Düzenli kullandığınız ilaçlar var mı?
*
Evet
Hayır
Varsa düzenli kullandığınız ilaçları belirtiniz
Alerjiniz var mı? (ilaç, gıda, madde vb.)
*
Evet
Hayır
Varsa alerjilerinizi belirtiniz
Kronik hastalıklarınız var mı?
Şeker hastalığı (Diyabet)
Tansiyon (Hipertansiyon)
Kalp hastalığı
Astım/KOAH
Tiroid hastalığı
Diğer
Sigara veya alkol kullanıyor musunuz?
Sigara
Alkol
Kullanmıyorum
Daha önce estetik/kozmetik işlem yaptırdınız mı?
*
Evet
Hayır
Yaptırdıysanız işlem türünü ve tarihini belirtiniz
Kadınlar için: Hamile misiniz veya emziriyor musunuz?
Hamileyim
Emziriyorum
Hayır
İşlemden beklentiniz nedir?
*
Formu Gönder
Should be Empty: