• Tıbbi Şikâyet Formu

    Sağlık hizmetiyle ilgili şikâyetinizi ayrıntılı ve düzenli biçimde iletmek için bu formu doldurun.

  • Başvuru Sahibi Bilgileri

  • Format: (000) 000-0000.
  • Tercih Edilen Geri Dönüş Yöntemi*

  • Şikâyet Edilen Kişi ve Olay Bilgileri

  • Olayın Gerçekleştiği Tarih*
     - -

  • Şikâyetin Konusu ve Ayrıntıları

  • İlk kez mi yaşandı?*
  • Daha önce benzer şikâyet oldu mu?
  • Olayın sıklığı*

  • Etkilenen Kişi ve Sağlık Durumu

  • Etkilenen kişi kimdir?*
  • Şikâyet sırasında görülen belirtiler*
  • Acil yardım gerektirdi mi?*
  • Sağlık kuruluşuna başvuruldu mu?*

  • Ek Kanıt ve Yüklemeler

  • Bir Dosya Yükle
    Drag and drop files here
    Choose a file
    Cancelof
  • Tanık Var mı?*

  • Tercih Edilen Çözüm ve Onay

  • Talep Edilen Çözüm Türü*
  • Formu Gönderme
  • Should be Empty:
Bir tema seçin:
  • Varsayılan
  • Mavi
  • Kırmızı
  • Solak
  • Yeşil
  • Siyah
  • Pembe
  • Koyu Mavi
  • Mor