Dula Hizmet Anlaşma Formu
Dula hizmeti için ihtiyaçlarınızı, destek tercihlerinizi ve program bilgilerinizi paylaşın.
Temel Bilgiler
Ad Soyad
*
Ad
Soyad
Tercih Edilen İletişim Yöntemi
*
Telefon
E-posta
WhatsApp
Diğer
Telefon Numarası
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresi
*
ornek@ornek.com
Doğum Destek Tercihleri
Beklenen Doğum Tarihi / Tahmini Doğum Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Doğum Yeri
*
Tercih Edilen Destek Dönemi
*
Doğum öncesi
Doğum sırası
Doğum sonrası
Doğum öncesi ve sonrası
Tüm dönem
Diğer
Tercih Edilen İletişim Dili
*
Please Select
Türkçe
İngilizce
Arapça
Kürtçe
Diğer
Tercih Edilen Destek Türü
*
Yüz yüze
Uzaktan
Her ikisi de
Diğer
Hizmet Kapsamı ve Beklentiler
Talep Edilen Dula Hizmet Kapsamı
*
Destekten Beklentiler ve Hedefler
*
Doğum Sırasında Tercih Edilen Dula Varlığı
*
Sürekli yanında olsun
Belirli aşamalarda yanında olsun
İhtiyaç halinde destek versin
Kararsızım
Doğum Sonrası Destek İhtiyaçları
Emzirme desteği
Yeni doğan bakımı
Duygusal destek
Ev içi uyum desteği
Dinlenme ve toparlanma desteği
Diğer
Partner veya Aile Katılım Tercihleri
Partner aktif olarak dahil olsun
Aile üyeleri sürece dahil olsun
Sadece gerekli anlarda dahil olsun
Gözlemci rolünde kalsın
Diğer
Özel Beklentiler, Endişeler veya Dikkat Edilmesi Gerekenler
Program ve Uygunluk
Tercih Edilen Günler
*
Pazartesi
Salı
Çarşamba
Perşembe
Cuma
Cumartesi
Pazar
Tercih Edilen Başlangıç Saati
*
Saat Dakika
AM
PM
AM/PM Option
Acil İletişim Tercihi
*
Telefon
SMS
E-posta
WhatsApp
Diğer
Planlama Kısıtları veya Konum Erişim Notları
Onay ve Gönderim
Onaylar
*
Hizmet koşullarını kabul ediyorum
Bilgilendirilmiş onayı veriyorum
İletişim kurulmasına izin veriyorum
Son Yorumlar veya Sorular
Gönder Butonu Metni: Gönder
Gönder
Should be Empty: