Mikrodermabrazyon Danışma ve Uygunluk Değerlendirme Formu
Bu form, mikrodermabrazyon işlemi öncesi uygunluğunuzu değerlendirmek ve danışmanlık ihtiyaçlarınızı belirlemek amacıyla hazırlanmıştır. Lütfen tüm alanları eksiksiz ve doğru şekilde doldurunuz.
Adınız ve Soyadınız
*
Ad
Soyad
Telefon Numaranız
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresiniz
*
ornek@ornek.com
Yaş Aralığınız
*
Please Select
18 yaş altı
18-24
25-34
35-44
45-54
55 ve üzeri
Cilt Tipiniz
*
Kuru
Yağlı
Karma
Normal
Hassas
Cilt ile İlgili Endişeleriniz (birden fazla seçebilirsiniz)
*
Akne
Leke
Kırışıklık
Kuruluk
Cilt tonu eşitsizliği
Siyah nokta
Diğer
Mevcut Cilt Bakım Rutininiz ve Kullandığınız Ürünler
Ciltte Hassasiyet veya Bilinen Alerjileriniz Var mı? (Varsa belirtiniz)
Daha Önce Geçirdiğiniz Cilt İşlemleri veya Tedavileri (Varsa belirtiniz)
Hamilelik veya Emzirme Durumunuz Var mı?
*
Evet
Hayır
Kronik Bir Cilt Hastalığınız Var mı? (Varsa belirtiniz)
Güneşe Karşı Hassasiyetiniz Var mı?
*
Evet
Hayır
İşlem Sonrası İyileşme ile İlgili Beklentileriniz veya Sorularınız
Randevu İçin Tercih Ettiğiniz Gün ve Saat Aralığı
Formu Gönder
Should be Empty: