Olay Yaralanma Bildirim Formu
Bir olay veya yaralanmanın temel ayrıntılarını, etkilenen kişiyi, ilk müdahaleyi ve tanıkları kaydetmek için bu formu doldurun.
Olay ve kişi bilgileri
Olay tarihi ve saati
*
-
Month
-
Day
Year
Date
Hour Minutes
AM
PM
AM/PM Option
Olay yeri
*
Kurum/Birim
*
Bildirimi yapan kişinin adı soyadı
*
First Name
Last Name
Bildirimi yapan kişinin telefonu
*
Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
Bildirimi yapan kişinin e-posta adresi
example@example.com
Etkilenen kişinin adı soyadı
*
First Name
Last Name
Etkilenen kişinin kurum içi rolü veya görevi
Olay ayrıntıları
Olay türü
*
Please Select
Düşme
Çarpma
Kesik
Yanık
Ezilme
Kayma
Diğer
Olayın gerçekleşme şekli
*
Yaralanma / etki bölgesi
*
Baş
Yüz
Boyun
Omuz
Kol
El
Göğüs
Sırt
Karın
Kalça
Bacak
Ayak
Diğer
Görünür belirti veya hasar
Kullanılan ekipman veya malzeme
Tekrarlayan bir durum mu?
*
Evet
Hayır
İlk yardım ve müdahale
İlk yardım uygulandı mı?
*
Evet
Hayır
İlk yardımın kısa açıklaması
Tıbbi destek çağrıldı mı?
*
Evet
Hayır
Olay sonrası kişinin çalışma durumu
*
Please Select
Çalışmaya devam etti
Geçici olarak ara verdi
Günü sonlandırdı
İşe döndü
Belirsiz
Alınan önlem
*
Please Select
Dinlendirildi
Sağlık birimine sevk edildi
Gözlem altında tutuldu
Nakil yapıldı
Diğer
Ek açıklamalar
Tanıklar ve ekler
Tanık var mı?
*
Evet
Hayır
Tanığın adı soyadı
First Name
Last Name
Tanığın iletişim bilgisi
Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
Ek dosyalar (fotoğraf, çizim veya ilgili belge)
Upload a File
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Ek notlar
Formu gönder
Should be Empty: