Odyoloji Hasta Kabul Formu
Lütfen odyoloji değerlendirmesi için aşağıdaki hasta kabul formunu eksiksiz doldurunuz. Form, yeni hasta kaydı ve ilk değerlendirme amacıyla hazırlanmıştır.
Adı Soyadı
*
Ad
Soyad
Doğum Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Cinsiyet
*
Kadın
Erkek
Belirtmek istemiyorum
Telefon Numarası
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresi
ornek@ornek.com
Başvuru Nedeni
*
İşitme ile ilgili şikâyetleriniz nelerdir?
*
Mevcut belirtiler
Kulakta çınlama
Baş dönmesi
Kulak ağrısı
Duyma güçlüğü
Diğer
Belirtilerin süresi (ne zamandır mevcut?)
Daha önce odyolojik değerlendirme veya tedavi aldınız mı?
Evet
Hayır
İşitme cihazı kullanıyor musunuz?
Evet
Hayır
Kulak enfeksiyonu veya ameliyat geçmişiniz var mı?
Evet
Hayır
Kullandığınız ilaçlar
Alerjileriniz
Ailede işitme kaybı öyküsü var mı?
Evet
Hayır
Bilmiyorum
Sizi yönlendiren kişi veya kurum
Ek Notlar / Açıklamalar
İletişim ve bilgilendirme izni veriyor musunuz?
*
Evet, bilgilendirme ve iletişim amacıyla tarafıma ulaşılmasını kabul ediyorum.
Hayır, sadece tıbbi süreçlerle ilgili iletişim kurulmasını istiyorum.
Başvuruyu Gönder
Should be Empty: