Prosedür Onam Formu
Bir işlem öncesi bilgilendirilmiş onam, uygunluk beyanı ve iletişim tercihlerini Türkçe olarak doldurun. Başlamadan önce lütfen verilen bilgileri dikkatle okuyun ve gerekli alanları eksiksiz yanıtlayın.
Genel Bilgiler
Ad Soyad
*
Ad
Soyad
Doğum Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Cinsiyet
Kadın
Erkek
Belirtmek istemiyorum
Diğer
Telefon Numarası
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresi
ornek@ornek.com
Adres
*
Prosedür Bilgileri ve Uygunluk
İşlem/Prosedür Adı
*
Başvuru/İşlem Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Randevu Saati
Saat Dakika
AM
PM
AM/PM Option
İşlemin Amacı
Daha Önce Bu İşlem Yapıldı mı?
*
Evet
Hayır
Mevcut Sağlık Durumu / İşleme Uygunluk Beyanı
İlgili talimatları okudum ve anladım
*
Onaylıyorum
Onam ve Beyan
İşlem hakkında bilgilendirildiğimi kabul ediyorum
*
İşlemin içeriği, olası riskler, beklenen faydalar ve alternatifler hakkında bilgilendirildiğimi kabul ediyorum
Sorular sorma fırsatı verildiğini kabul ediyorum
*
Sorular sorma fırsatı verildiğini ve yanıtlandığını kabul ediyorum
İşlemi gönüllü olarak kabul ediyorum
*
İşlemi kendi isteğimle ve gönüllü olarak kabul ediyorum
Özel notlar
Acil durumda iletişim kurulacak kişi
İmza / Elektronik onay
*
Tarih
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Gönder
Gönder
Should be Empty: