Tedavi Onam Formu
Tedavi öncesi bilgilendirme, uygunluk değerlendirmesi ve onay beyanı için bu formu doldurun. Tüm alanlar Türkçe hazırlanmıştır.
Hasta ve iletişim bilgileri
Ad Soyad
*
Ad
Soyad
Doğum Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Telefon Numarası
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
E-posta Adresi
*
ornek@ornek.com
Adres
*
Tedaviye ilişkin bilgiler
Tedavi Türü
*
Please Select
Fizik Tedavi
Diş Tedavisi
Psikolojik Danışmanlık
Cerrahi İşlem
İlaç Tedavisi
Kontrol Muayenesi
Diğer
Başvuru Nedeni
*
Mevcut Şikayetler
*
Daha Önce Alınan Tedaviler
Tercih Edilen Tedavi Tarihi
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Tedavinin amacı ve kapsamı hakkında kısa açıklama: Bu alan, uygulanacak işlemin genel hedefini ve sınırlarını belirtmek içindir.
Sağlık geçmişi ve dikkat edilmesi gereken durumlar
Alerjiler
*
Düzenli kullanılan ilaçlar
*
Bilinen hassasiyetler
Önemli sağlık geçmişi
*
Hamilelik veya emzirme durumu
*
Hamile
Emziriyor
Hamile değil
Uygulanmaz
Belirtmek istemiyorum
Ek notlar
Onam ve beyan
Tedavi öncesi bilgilendirmeyi okudum ve anladım.
*
Kabul ediyorum
Sorularımı sorma fırsatı bulduğumu beyan ederim.
*
Beyan ediyorum
Tedavinin risklerini ve sınırlamalarını anladığımı beyan ederim.
*
Beyan ediyorum
Acil durumda benimle iletişime geçilmesine izin veriyorum.
İzin veriyorum
Dijital imza
*
Tarih
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Gönder
Gönder
Should be Empty: