Diş Anlatı Formu
Lütfen diş şikâyetiniz, mevcut belirtileriniz ve geçmiş tedavi bilgilerinizle ilgili aşağıdaki formu eksiksiz doldurunuz.
Adınız ve Soyadınız
*
Ad
Soyad
Telefon Numaranız
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
Mevcut Diş Şikâyetiniz
*
Şikâyetiniz Ne Zaman Başladı?
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Ağrı Düzeyiniz
*
Hiç ağrım yok
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Dayanılmaz ağrı
10
0 is Hiç ağrım yok, 10 is Dayanılmaz ağrı
Etkilenen Diş veya Bölge
*
Daha Önce Aynı Şikâyetle Tedavi Gördünüz mü?
*
Evet
Hayır
Kullandığınız Düzenli İlaçlar
Herhangi Bir Alerjiniz Var mı?
*
Evet
Hayır
Varsa Alerji Detaylarını Yazınız
Randevuya Refakatçi ile Gelme İhtiyacınız Var mı?
*
Evet, refakatçiye ihtiyacım var
Hayır, gerek yok
Eklemek İstediğiniz Notlar veya Bilgiler
Formu Gönder
Should be Empty: