Ambulans Kontrol Listesi
Ambulansın sevk öncesi, görev sırasında ve görev sonrası durumunu kontrol etmek için bu formu doldurun.
Araç ve Görev Bilgileri
Ambulans Numarası / Araç Kodu
*
Görev Tarihi
*
-
Month
-
Day
Year
Date
Vardiya / Görev Tipi
*
Gündüz Vardiyası
Gece Vardiyası
Nöbetçi
Transfer
Acil Müdahale
Diğer
Çıkış Saati
*
Hour Minutes
AM
PM
AM/PM Option
Varış Saati
*
Hour Minutes
AM
PM
AM/PM Option
Görev Başlangıç Noktası
*
Görev Bitiş Noktası
*
Görev Sorumlusu
*
Personel ve Haberleşme
Sürücü Adı
*
Görevdeki Sağlık Personeli Adı
*
Ekip Sayısı
*
Haberleşme Cihazı Durumu
*
Çalışıyor
Kısmi Sorun
Çalışmıyor
Telsiz / İletişim Kontrol Notu
Ek Notlar
Araç Durumu Kontrolleri
Yakıt / Enerji Seviyesi
*
Yeterli
Kısmen Yeterli
Yetersiz
Uygun Değil
Elektrikli/Batarya Seviyesi Yeterli
Diğer
Motor Çalışması
*
Normal
Anormal Ses
Rölanti Sorunu
Çalışmıyor
Uygun Değil
Diğer
Lastik Durumu
*
İyi
Orta
Kötü
Basınç Sorunu
Hasarlı
Diğer
Işıklar ve Siren
*
Sorunsuz
Kısmi Sorun
Arızalı
Kontrol Edilmedi
Diğer
Fren ve Direksiyon
*
Sorunsuz
Kısmi Sorun
Arızalı
Kontrol Edilmedi
Diğer
Cam, Ayna ve Genel Dış Görünüm
*
Sorunsuz
Küçük Hasar
Belirgin Hasar
Kirli
Diğer
Temizlik Durumu
*
Temiz
Kısmen Temiz
Kirli
Dezenfeksiyon Gerekli
Diğer
Eksik, Hasarlı veya Arızalı Durumlar
Tıbbi ve Operasyonel Ekipman Kontrolleri
Sedye durumu
*
Uygun
Kısmi uygun
Uygun değil
Oksijen tüpü ve bağlantıları
*
Uygun
Kısmi uygun
Uygun değil
İlk yardım malzemeleri
*
Uygun
Kısmi uygun
Uygun değil
Müdahale çantası
*
Uygun
Kısmi uygun
Uygun değil
Emniyet kemerleri ve sabitleme ekipmanları
*
Uygun
Kısmi uygun
Uygun değil
Evrak ve kayıt malzemeleri
*
Uygun
Kısmi uygun
Uygun değil
Eksik malzeme listesi
Acil müdahale için hazır olma durumu
*
Hazır
Kısmen hazır
Hazır değil
Sonuç ve Onay
Genel uygunluk durumu
*
Uygun
Kısmi uygun
Uygun değil
Tespit edilen sorunların önceliği
*
Please Select
Düşük
Orta
Yüksek
Acil
Düzeltici işlem gerekli mi?
*
Evet
Hayır
İşlem veya bakım talebi açıklaması
Formu dolduran kişinin adı
*
Kontrol tarihi
*
-
Month
-
Day
Year
Date
İmza
*
Gönder
Gönder
Should be Empty: