• Kirpik Uygulaması Onam Formu

    Kirpik uygulaması öncesinde sağlık uygunluğu, risk kabulü ve bakım talimatları için bilgilerinizi paylaşın.

  • Müşteri Bilgileri

  • Format: (000) 000-0000.

  • Sağlık ve Uygunluk Bilgileri

  • Göz alerjisi öykünüz var mı?*
  • Yapıştırıcıya veya kozmetik ürünlere hassasiyetiniz var mı?*
  • Herhangi bir göz hastalığınız veya göz enfeksiyonunuz var mı?*
  • Kontakt lens kullanıyor musunuz?*
  • Son dönemde göz operasyonu geçirdiniz mi?*
  • Göz çevresinde tahriş, kızarıklık veya hassasiyet var mı?*
  • Hamile misiniz veya emziriyor musunuz?*
  • Devam eden bir tedavi veya düzenli ilaç kullanımınız var mı?*
  • Daha önce kirpik uygulaması yaptırdınız mı?

  • Onam ve Risk Kabulü

  • İşlem öncesi bilgilendirmeyi okudum ve anladım*
  • Kirpik uygulaması sırasında olası rahatsızlık ve hassasiyet riskini anlıyorum*
  • Alerjik reaksiyon, kızarıklık veya göz çevresinde tahriş oluşabileceğini kabul ediyorum*
  • Bakım talimatlarına uymanın sonuçlar için önemli olduğunu anlıyorum*
  • Sonuçların kişiden kişiye değişebileceğini kabul ediyorum*

  • İletişim ve Sonraki Adımlar

  • Format: (000) 000-0000.
  • Seçenekler
  • Should be Empty:
Bir tema seçin:
  • Varsayılan
  • Mavi
  • Kırmızı
  • Solak
  • Yeşil
  • Siyah
  • Pembe
  • Koyu Mavi
  • Mor