Medicare Vazgeçme Feragat Formu
Bu form, bir sağlık hizmeti veya katılım talebinden vazgeçme isteğini Türkçe olarak kaydetmek için kullanılır. Lütfen bilgilerinizi doğru ve eksiksiz doldurun.
Başvuru Bilgileri
Ad Soyad
*
Ad
Soyad
Kuruluş/Meslek Unvanı
E-posta Adresi
*
ornek@ornek.com
Telefon Numarası
*
Lütfen geçerli bir telefon numarası girin.
Format: (000) 000-0000.
İletişim Tercihi
*
E-posta
Telefon
Kısa Mesaj
Vazgeçme Talebi
Vazgeçilen Hizmet/Katılım Adı
*
Talebin Kısa Açıklaması
Vazgeçme Gerekçesi
*
Hizmet gerekmiyor
İç süreç değişikliği
Farklı çözüm kullanılıyor
Geçici durdurma
Diğer
Talep Edilen Yürürlük Tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Ek Notlar
Uygunluk ve Onay
Bu talebi yapmaya yetkili olduğumu onaylıyorum
*
Evet
Verdiğim bilgilerin doğru ve eksiksiz olduğunu beyan ediyorum
*
Evet
Teslimat / işleme alma tercihi
*
Posta ile gönderim
Elektronik işleme alınsın
Her iki yöntem de uygun
Diğer
Gizlilik ve iletişim tercihleri hakkında bilgilendirmeyi okudum ve anladım
*
Evet
Elektronik onay için ad soyad
*
Ad
Soyad
Onay tarihi
*
-
Ay
-
Gün
Yıl
Tarih
Elektronik onay / imza
Gönder
Gönder
Should be Empty: